Талассемия

Талассемия – это заболевание крови, которое возникает в результате генетически обусловленной уменьшенной или полностью отсутствующей продукции организмом одной или нескольких составных частей переносящего кислород белка – гемоглобина, а именно – цепей его белковой части (глобина).

Талассемия проявляется анемией (малокровием) разной степени тяжести, как правило, повышенным содержанием железа в организме, увеличением печени и селезенки. В названии талассемии упоминается вид цепи белка-глобина, которая плохо синтезируется – так, например, классическая «болезнь Кули» или «большая талассемия» – это b-талассемия («бета-талассемия»). При ней недостаточно синтезируется именно b-цепь глобина. Существует также a- талассемия («альфа-талассемия»). Реже встречаются другие виды талассемий, также обозначаемые буквами греческого алфавита соответственно названию плохо синтезируемой цепи. Эти формы в целом протекают легче; но их бывает и труднее диагностировать.

Наиболее распространена b-талассемия. Выделяют три ее формы: легкая, промежуточная и тяжелая или большая – по международной классификации их называют соответственно «trait», «intermedia» и «major». Болезнь Кули, известная во всем мире как «средиземноморская анемия» или «большая талассемия» протекает тяжело – кроветворная система пациентов не в состоянии поддерживать достаточный для удовлетворительного качества жизни уровень основного белка-переносчика кислорода в организме – гемоглобина, требуются регулярные переливания препаратов крови в течение всей жизни и другое лечение. Промежуточные и легкие формы талассемии протекают легче и обычно не требуют переливаний препаратов крови.

География распространения талассемии на Земле

Талассемия – заболевание южных и особенно приморских стран. Само название происходит от греческого «thalassa», в переводе – море. Наиболее распространена талассемия в странах Средиземноморья, Юго-Восточной Азии, Африки, в Индии. В Италии в некоторых районах (например, в Сардинии) до 30% жителей являются генетическими носителями гена b-талассемии. К странам, где нередко встречается талассемия, относятся также Испания, Португалия, Югославия, Румыния.

На территории бывшего СССР талассемия наиболее распространена в Азербайджане (до 7-10% населения отдельных низменных районов республики), несколько меньше – в Грузии, Армении, на Северном Кавказе (особенно в Дагестане), в республиках Средней Азии. В некоторых кишлаках Таджикистана и Узбекистана до 15% населения являются носителями гена талассемии. В Европейской части России талассемия встречается, хотя и очень редко, в Поволжье, преимущественно среди татар и русских.

Вообще распределение гена талассемии связано главным образом с местами, где ранее была распространена малярия (хотя в целом распространение талассемии несколько шире ареала малярии), а также где распространены близкородственные браки. В последние годы вследствие миграции населения талассемия стала чаще выявляться в ранее нетипичных для нее районах.

Роль наследственности и генетических механизмов в возникновении талассемии

Талассемия является наследственным заболеванием, т.е. она передается детям от родителей. Сами родители могут быть больны талассемией (т.е. заболевание у них явно проявляется как внешне, так и по результатам обследования ) или могут быть носителями гена талассемии, при этом не имея существенных отклонений в состоянии здоровья. По некоторым генетическим причинам ген талассемии у ребенка может проявить себя гораздо сильнее, чем у родителей, и у него уже может развиться заболевание, требующее лечения. Наследование заболевания не сцеплено с полом, поэтому мальчики и девочки болеют с одинаковой частотой.

По генетическому механизму талассемии разделяют на т.н. «гомозиготные» и «гетерозиготные». Это означает (в упрощенном виде), что при первых в организме имеется сразу два гена талассемии и из имеющейся у любого человека пары генов, отвечающих за синтез цепей белковой части гемоглобина и нет ни одного нормального гена, а при вторых наряду с геном, несущим информацию о болезни, имеется и здоровый парный ему ген. Поскольку генетические нарушения обуславливают и тяжесть течения заболевания, то гомозиготные талассемии, таким образом, являются более тяжелыми. Большая талассемия является гомозиготной. У русских «скрытое» носительство гена b-талассемии, не проявляющееся внешне, имеет место у 1% населения.

Что происходит в организме при талассемии?

Как уже говорилось, при талассемии одна из цепей белка-глобина синтезируется в малом количестве или вообще не синтезируется. Поскольку синтез этих цепей в организме природой сбалансирован, то нормальные цепи глобина образуются в недостаточном количестве, в то время как цепь, «не нашедшая себе пару», остается неиспользованной и откладывается в различных тканях организма, в первую очередь в клетках костного мозга. В некоторых случаях невостребованные цепи глобина образуют аномальные нестойкие виды гемоглобина (например, гемоглобины «Н», «Bart»). Греческая буква, предшествующая слову талассемия, означает, что при данной ее форме у человека не синтезируется или синтезируется недостаточно цепь глобина именно такого типа. Так, при «bd»-талассемии снижен синтез соответственно «d» и «b» цепей глобина.

Перегруженные избыточными цепями глобина клетки костного мозга гибнут, что также ведет к малокровию. Вместе с тем кровообразование в костном мозге вследствие хронической анемии находится в состоянии избыточной «стимуляции», что постепенно приводит к типичной деформации некоторых костей. Длительное кислородное голодание ведет к отставанию ребенка в физическом развитии. В подростковый период замедляется и половое развитие. Нервно-психическое развитие при этом не страдает, дети не отличаются по интеллекту от сверстников, а нередко и превосходят их, т.к. раньше сталкиваются с серьезной стороной жизни.

Другим важнейшим патологическим процессом, определяющим течение заболевания, является избыточное накопление в организме железа. Оно обусловлено главным образом недостаточным усвоением железа клетками костного мозга, а также усиленным всасыванием железа в желудочно-кишечном тракте. Существенное количество железа попадает в организм при переливаниях применяемых для лечения талассемии содержащих красные кровяные шарики (эритроциты) препаратов крови. Развивается перегрузка организма железом – т.н. «гемосидероз» всех органов. В наибольшей степени от этого страдают сердце, печень, кожа а также железы внутренней секреции, в частности, эндокринная часть поджелудочной железы, что может привести к сахарному диабету.

Внешние проявления талассемий

Мы уже говорили, что внешние проявления талассемии и картина анализа крови могут быть очень различными – от тяжелейших форм со всеми «классическими» проявлениями до легких, когда человек даже не подозревает о том, что имеет такое заболевание, поскольку не предъявляет жалоб, у него практически нормальные анализы крови. Это зависит от «полученной» генетически формы заболевания, а так же от степени его тяжести.

Тяжелее всего протекает т.н. гомозиготная b-талассемия, по-другому называемая большой, или болезнью Кули (Cooley anemia). Первые ее проявления обычно начинаются к концу первого – началу второго года жизни ребенка, но могут начаться и раньше. Заболевание проявляется выраженной нарастающей бледностью (типичен сероватый, «землистый» оттенок бледности ) кожи, желтушностью кожи и слизистых. Дети отстают в физическом развитии, чаще болеют. Живот может быть увеличен, иногда значительно, за счет печени и селезенки. Нередко присоединение желченокаменной болезни. Моча приобретает красно-коричневый цвет.

Вследствие избыточной активности и увеличения в объеме кроветворного аппарата, расположенного, как известно, в костном мозге, изменяются и сами кости. Развиваются такие типичные изменения, как увеличение головы преимущественно за счет теменных областей («башенный» череп), уплощение переносицы. На рентгенограмме свода черепа выявляются характерные для талассемии изменения, образно называемые «ежик» или «щетка». Изменения костей могут осложниться патологическими переломами, для развития которых бывает достаточно небольшой травмы.

В анализах крови выявляются выраженные изменения в виде низкого уровня гемоглобина, он может снижаться до 30-40 и даже 20-25 г/л, причем без лечения падение гемоглобина продолжает безостановочно усугубляться. Обнаруживаются и многие другие типичные изменения в крови.
Течение и прогноз большой b-талассемии в значительной степени зависит от достаточности и регулярности проводимого лечения.

Промежуточная талассемия очень многообразна по внешним признакам и данным анализов. Она проявляется позже, обычно в 3-6 лет. В целом ее признаки аналогичны большой талассемии, но все они легче, хотя при промежуточной талассемии несколько чаще развивается желчнокаменная болезнь. К сожалению, со временем в ее течении возможно ухудшение, присоединение трансфузионной зависимости (жизненной необходимости в постоянных переливаниях компонентов крови).
Малая талассемия не имеет внешних признаков заболевания, анализы крови нормальные. Минимальная талассемия – как правило, случайная находка, обнаруживаемая при углубленном обследовании родственников больных талассемией.

Диагностика талассемий

В то время как установить диагноз тяжелой формы талассемии обычно несложно из-за выраженности ее проявлений, которые существенно ухудшают качество жизни больных, среднетяжелые и особенно легкие формы заболевания диагностируются нередко с большим трудом. Во многом это связано с тем, что у талассемии есть ряд общих признаков с таким широко распространенным заболеванием крови, как хорошо всем известная железодефицитная анемия (принято сокращение ЖДА), и правильный диагноз может быть установлен зачастую только с помощью сложных лабораторных исследований.

При «большой» b-талассемии в эритроцитах высокое содержание т.н. «фетального» гемоглобина (сокращенно НвF) Определение его уровня доступно только биохимическим лабораториям крупных больниц. В то же время при некоторых других формах талассемии этот анализ может не выявить изменений. Точно установить форму талассемии можно только с помощью проведения более сложных исследований, важнейшим из которых является электрофорез цепей глобина. В Нижнем Новгороде этот анализ пока не делается, и таким пациентам приходится ездить в Москву.

На практике врач-гематолог направляет детей с подозрением на талассемию с выпиской и направлением в Республиканскую детскую больницу на прием к гематологу поликлиники, где назначается обследование. Оно осуществляется, как правило, амбулаторно и занимает в среднем 2-3 дня. Координаты РДКБ: 117513, Москва, Ленинский проспект, д.117. Проезд: в метро (из центра - головной вагон), ст. Юго-Западная, выход налево, затем снова налево, далее автобусами № 144, 720 до остановки «Детская больница», через дорогу налево; обратиться в Поликлинику РДКБ, на прием гематолога.

Лечение талассемии

Переливания эритроцитов. При тяжелых формах талассемии потребность в переливаниях эритроцитарных препаратов крови возникает уже с первых месяцев жизни и сохраняется, хотя и в разной степени, пожизненно – развивается так называемая трансфузионная зависимость. Это означает, что гемоглобин в крови больных постоянно продолжает снижаться и других реальных способов его повышения, кроме таких переливаний, нет.

Желательно, чтобы в крови больного содержание гемоглобина не падало до низких цифр, лучше осуществлять повторное переливание при еще удовлетворительных его уровнях- 95-100г/л. Дело в том, что при выраженном снижении гемоглобина активизируются многие присущие именно талассемии патологические процессы: например, упоминавшееся избыточное патологическое костеобразование, увеличение размеров печени и селезенки; ухудшается функция всех органов, снижается сопротивляемость к инфекциям из-за усилившегося кислородного голодания.